Roztroušená skleróza Nově diagnostikovaní Blízcí pacientů

Roztroušená skleróza není způsobena lepkem

Článek byl publikován dne 27.3.2015 v sekci Žumpa na www.aktivnizivot.cz

Datum:
27. 3. 2015
Téma:
Patogenetické mechanismy RS jsou popsány ve velkém detailu, přesto ale nejsou dostatečné pro zodpovězení všech našich otázek. Zůstává tedy velký prostor pro nejrůznější spekulace, které hledají možné příčiny RS. V poslední době je jednou z nejčastějších spekulací v této souvislosti spojování RS s nesnášenlivostí lepku. Tento nevědecký mýtus se rychle šíří na webu a bohužel negativně zasahuje nemocné s RS. Proto je vhodné, abychom se pokusili tento mýtus vyvrátit na základě vědeckých informací.
Zdroj:
sekce Žumpa na www.aktivnizivot.cz
Odpovídá:
Prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc., Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové

Roztroušená skleróze je zánětlivé a neurodegenerativní onemocnění.  Roztroušená skleróza mozkomíšní (RS) je velmi závažné zánětlivé a neurodegenerativní onemocnění centrální nervové soustavy, u kterého ještě neznáme přesné příčiny vzniku. Bohužel, výskyt tohoto onemocnění nejenom v naší populaci narůstá. Důvody pro nárůst výskytu nejsou dostatečně známy. Uvažuje se o vlivu různých faktorů vnějšího světa na geneticky disponované jedince. Zatím největší pozornost byla věnována různým infekčním podnětům, především virovým infekcím, jako možným příčinám vzniku a rozvoje RS. Definitivní soud však nedovedeme pronést. Stále více se hovoří o změněné imunitní reaktivitě lidí, kteří žijí ve vyspělých zemích Evropy a Severní Ameriky, kde je výskyt RS daleko nejvyšší. Lidé v těchto zemích mají nejvyšší životní úroveň, která je charakterizována zásadními změnami v jejich jídelníčku. Mimořádné úsilí je v těchto společnostech věnováno odstraňování mikroorganismů jak z potravy, tak ze životního prostředí. Tyto, pro člověka nové okolnosti, narušují vývoj imunitní reaktivity u jednotlivých lidí. Výsledkem mohou být poruchy regulací imunity, které se projeví jako poškozující zánět. Roztroušená skleróza je právě charakterizována rozvojem zánětu, který poškozuje CNS a je od samého počátku spojen také s neurodegenerací mozku. Patogenetické mechanismy RS jsou popsány ve velkém detailu, přesto ale nejsou dostatečné pro zodpovězení všech našich otázek. Zůstává tedy velký prostor pro nejrůznější spekulace, které hledají možné příčiny RS. V poslední době je jednou z nejčastějších spekulací v této souvislosti spojování RS s nesnášenlivostí lepku. Tento nevědecký mýtus se rychle šíří na webu a bohužel negativně zasahuje nemocné s RS. Proto je vhodné, abychom se pokusili tento mýtus vyvrátit na základě vědeckých informací.

Co je to vlastně lepek a jak člověku může škodit? Lepek (gluten) je zásobní bílkovina, která se nachází v obilkách pšenice, žita, ječmene a ovsa. Obsah lepku je ve všech těchto obilovinách srovnatelně vysoký. Lepek se nevyskytuje v kukuřici, v rýži a není přítomen ve vzácněji používaných potravinách, např. v pohance, jáhlech. Lepek tvoří převážnou většinu bílkovin, přítomných v obilovinách. Jeho množství určuje, při nejmenším v pšenici, kvalitativní parametry mouky. Jednoduše lze říci, čím více lepku v mouce, tím kvalitnější těsto a kvalitnější pekařský výrobek. Je dlouholeté úsilí vyšlechtit kulturní plodiny s lepšími užitnými vlastnostmi. Mezi ně patří i snaha vyšlechtit pšenice a jiné obiloviny s co nejvyšším obsahem lepku. Jedná se o tzv. tvrdé pšenice, které dávají mouku pro nejkvalitnější výrobky. Bohužel, cenou za toto úsilí zvýšit množství lepku je zvýšená expozice současné populace této bílkovině. Je však třeba zdůraznit, že lepek je pro všechny zdravé lidi, kteří netrpí nesnášenlivostí této bílkoviny, vysoce kvalitním zdrojem živin. Bezdůvodné vyřazení potravin obsahujících lepek z jídelníčku zdravých lidí znamená významný škodlivý zásah do výživy.

Jaké mechanismy vedou k vzniku a rozvoji poškozujícího zánětu u nemocných s nesnášenlivostí lepku? V současné době již máme velmi ucelenou představu. Lepek je svým složením komplexní a můžeme ho dále chemicky rozdělit na jednotlivé složky. Nesnášenlivost lepku má příčinu ve složce tzv. gliadinů. Ty jsou bohaté na dvě aminokyseliny, prolin a glutamin, které způsobí neúplný rozklad bílkovin enzymy trávicího traktu. Jsou rozštěpeny na fragmenty, tzv. peptidy, které se dostávají až do tenkého střeva. Slizniční imunitní systém tenkého střeva má pro člověka obrovský význam. Musí jednak ochránit naše tělo před patogenními mikroorganismy, ale také škodlivinami, které jsou v naší potravě. Zároveň musí být regulován tak, abychom tolerovali látky přijímané v potravě a neodpovídali na ně zánětovou reakcí. A právě snášenlivost, tj. tolerance, je u lidí s celiakií, která je důsledkem nesnášenlivosti lepku, narušena. U těchto nemocných dochází ve sliznici střeva k dalším chemickým změnám gliadinu (součást lepku). Tyto chemické reakce zajišťuje speciální enzym, který je přítomný u všech lidí a nazývá se tkáňová transglutamináza (tTG). Chemicky změněné štěpy gliadinu jsou zpracovány v buňkách, které označujeme jako dendritické buňky. Zpracováním rozumíme rozštípání gliadinu na menší úseky, tzv. peptidy, které se následně v dendritické buňce spojují s molekulami HLA a jsou vyjádřeny na povrchu dendritických buněk. O celiakii je dostatek důkazů, že je významně podmíněna genetickou predispozicí. Tato predispozice se projevuje právě v určitých unikátních molekulách HLA, konkrétně HLA DQ2. Ta se vyskytuje prakticky u všech nemocných s celiakií. U zdravých osob, se snášenlivostí lepku, se nachází pouze výjimečně. Antigenní peptidy prezentované dendritickými buňkami jsou rozpoznávány T lymfocyty. Následuje jejich zmnožení a zapojení do poškozujícího zánětu, který ničí epitelové buňky tenkého střeva. Ty jsou nenahraditelné pro trávení a vstřebávání živin. V normálním tenkém střevě máme mnoho výběžků střevní sliznice, tzv. klků. Poškozující zánětu u nemocných s celiakií ničí epitel střeva, který atrofuje a vytrácí se klky. Výsledkem jsou poruchy trávení. Celiakie je však systémovým onemocněním, které může postihnout i jiné orgány těla.

V uplynulých několika létech jsme svědky zásadní změny ve výživových doporučeních pro kojenecké období. Ještě v nedávné minulosti bylo po cca 20 let lékařsky doporučováno, že dítě má být výlučně kojeno, nejlépe až do cca 8 měsíců a v tomto období mu nesmí být podána žádná pevná strava, včetně potravy obsahující lepek. S odstupem bylo zjištěno, že právě takto vyživované děti, s oddálenou expozicí lepku, jsou nejrizikovější s ohledem na rozvoj nesnášenlivosti lepku. Současná výživová doporučení naopak jednoznačně doporučují zařazení lepku do stravy kojených dětí v období mezi 4.-6. měsícem věku, kdy se nastavují tolerizační mechanismy v střevní imunitě. Předčasné, ale i opožděné podání lepku je tedy v současnosti považováno za zdravotně závadné. Lepek nemá být podáván v období průjmových onemocnění kojence.

Jak se ciliakie projevuje? Ještě v nedávné minulosti jsme byli přesvědčeni, že celiakie postihuje malé děti, především batolata. U nich se projevuje zvláště jako poruchy trávení, průjem, bolesti břicha. Dítě vstřebává málo živin a přestává prospívat. Nyní je jasné, že celiakie, tj. imunopatologická nemoc způsobená nesnášenlivostí lepku, se může projevit kdykoliv v průběhu života, tj. i v dospělosti. Bohužel projevy celiakie v dospělosti už nemusí být s převahou v trávicím traktu. Obvykle jde o řadu nespecifických symptomů, které činí klinickou diagnostiku celiakie v dospělosti velmi obtížnou. Může dominovat např. únava, snížený počet červených krvinek, poruchy kostí, provází cukrovku I. typu, sníženou funkci štítné žlázy a mnohé další chorobné stavy.

Máme možnost jednoduše testovat možnou přecitlivělost vůči lepku? Nyní však máme k dispozici vynikající biomarker, který lze detekovat jednoduše a málo invazivně vyšetřením periferní krve. V ní lze měřit autoprotilátky proti již zmíněné tkáňové transglutamináze (anti tTG). Toto vyšetření má vysokou specifitu i citlivost. Lze říci, že negativita autoprotilátek proti tTG prakticky 100% vyloučí přecitlivělost lepku. Pokud je zaznamenána pozitivita anti tTG, pacient musí vyhledat specialistu, gastroenterologa, který provede další úkony, nutné pro definitivní diagnózu celiakie. Jediným léčebným postupem, který utlumí poškozující zánět u nemocných s celiakií, je absolutní vyloučení všech složek potravy, které obsahují lepek. Zde záleží na odpovědnosti nemocných. Stačí totiž stopová množství (miligramy) lepku, aby se poškozující zánět znovu aktivoval. Pro porovnání konstatujeme, že běžný příjem lepku za den je cca 20-25 gramů. Nemocní s celiakií v současnosti již mají velkou výhodu, protože obsah lepku v potravině musí být ze zákona uváděn na obalu. Informace je tedy naprosto jednoduše dostupná.

Závěr. Na závěr bychom chtěli zdůraznit, že nesnášenlivost lepku je příčinou pouze celiakie. Lepek nezpůsobuje žádné jiné imunopatologické nemoci, včetně roztroušené sklerózy. Fakt, že celiakie bývá u nemocných často spojena s dalšími imunopatologickými nemocemi, zvláště cukrovkou I. typu, lze vysvětlit patogenetickými mechanismy. Je tedy naprosto vyloučeno, se současnou vědeckou znalostí nesnášenlivosti lepku, že lepek je obecně škodlivý a že vyloučení lepku z potravy vede k zlepšení zdravotního stavu a dokonce může pozitivně ovlivnit průběh roztroušené sklerózy. Tyto mýty musíme jednoznačně odmítnout. Je možné doporučit všem lidem, kteří se obávají nesnášenlivosti lepku, aby požádali svého lékaře o vyšetření autoprotilátek anti tTG. Toto vyšetření je v naší zemi běžně dostupné a je možné si cenu uhradit. Cena není vysoká, cca 300,- Kč. Měli bychom se pokusit, tyto informace šířit. Bohužel nepravdy, účelové lži se šíří velmi rychle a zvláště nemocní lidé jim snadno podléhají.