Registrace člena sdružení

Titul: 
Jméno* 
Příjmení*: 
Pacient RS* 
Titul za jménem: 
E-mail*: 
Telefon*: 
Ulice: 
Čp.: 
PSČ*: 
Město*: 
Rok narození*: 
Rok diagnózy*: 
Kraj*: 
Zaměstnání: 
Poznámka: 
Souhlasím se shromažďováním, uchováním a zpracováním osobních údajů obsažených v tomto formuláři zákona č. 101/2000 Sb.,o ochraně osobních údajů, za účelem rozvoje spolupráce. Tímto zároveň prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé*: *: 
Mám zájem o zasílání elektronického newsletteru s aktuálními informacemi a novinkami. 
Uživ.jmeno(email):
  cookies |     Copyright © 2022 Sdružení mladých sklerotiků, z.s.
Návštěvy: On-line: 2 * Návštěvy dnes 0   Celkem 127565 
backZpět | 
upNahoru | 
homeDomů |